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    局部應用氨甲環酸對股骨轉子間骨折PFNA- I內固定術圍術期失血影響的臨床研究

    作者:文閱期刊網 來源:文閱編輯中心 日期:2022-04-21 17:52人氣:
    摘    要:目的 探討局部應用氨甲環酸(TXA)治療股骨轉子間骨折(ITF)股骨近端防旋髓內釘(PFNA-Ⅱ)內固定術圍術期失血的療效。方法 選取2017年10月至2019年6月重慶市江津區中心醫院行PFNA-Ⅱ內固定的ITF患者102例為研究對象。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組51例。觀察組手術擴髓后將TXA 2 g (50 m L)其中30 m L注入髓腔,關閉切口前將其余20 m L于骨折斷端周圍及切口邊緣注射浸潤;對照組不使用TXA。記錄并計算手術時間、術中失血量、輸血量、輸血率、術后血紅蛋白(Hb)及術后并發癥發生情況。結果 觀察組隱性失血量、總失血量、輸血量明顯少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組輸血率、術后Hb下降最大值明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后非負重下床活動時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結論 ITF PFNA-Ⅱ內固定術中采用髓腔內灌注、骨折斷端及切口周圍浸潤注射TXA方法可行,能有效減少術后隱性失血,且術后內科相關并發癥發生率低,有利于患者恢復,符合“ERAS”理念。
     
    關鍵詞:股骨轉子間骨折;股骨近端防旋髓內釘;隱性失血;氨甲環酸;快速康復;
     
    隨著人口老齡化的加劇,老年髖部骨折的發病率逐年上升,其中30%~50%為股骨轉子間骨折(ITF),研究顯示傷后1個月內的病死率為8.7%~13.3%,傷后12個月內的死亡率為14%~36%[1,2]。ITF高死亡率的主要原因在于墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓(DVT)、褥瘡等臥床并發癥[2,3]。亞洲型股骨近端防旋髓內釘(PFNA-Ⅱ)內固定因其更適合亞洲人群,已成為我國此類骨折治療的主要手術方式[4],但術后隱性失血量大。在快速康復(ERAS)理念指導下,采用多模式聯合血液管理方法能有效減少圍術期失血量[5,6,7]。應用氨甲環酸(TXA)可減少術后隱性失血,降低輸血率,且不增加DVT發生風險[8],有學者將其用于髖部骨折手術,通過靜脈或局部應用TXA在減少PFNA-Ⅱ術后出血方面顯示了良好的效果和安全性[9]。本研究探討了局部應用TXA對ITF術中、術后失血的影響,現將結果報道如下。
     
    1 資料與方法
    1.1 一般資料
    選取2017年10月至2019年6月重慶市江津區中心醫院行PFNA-Ⅱ內固定治療的102例老年ITF患者為研究對象,其中男36例,女66例;年齡66~97歲,平均(77.9±10.3)歲。納入標準:(1)經影像學檢查確診為單側股骨轉子間閉合性骨折;(2)傷前有完全行走能力;(3)無股骨頭壞死等髖部疾病及髖部手術史。排除標準:(1)陳舊性骨折;(2)伴有嚴重的凝血功能障礙,或伴有其他血液系統疾;(3)近期或正在使用抗凝藥物如華法林等;(4)有支架植入、房顫、血栓病史;(5)有嚴重精神疾病或長期臥床。按照隨機數字表法將102例患者分為觀察組與對照組,每組51例。兩組患者在性別構成、年齡、體質量指數(BMI)、受傷原因、術前血紅蛋白(Hb)、術前血細胞比容(Hct)、術前凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、術前雙下肢血管B超、受傷至手術時間等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1;颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺。本研究獲重慶市江津區中心醫院醫學倫理委員會批準。
     
    1.2 治療方法
    入院后患肢行皮膚牽引,常規進行患髖X線片、骨密度、CT等檢查。爭取在傷后48 h內實施手術。圍術期輸血標準:Hb≤80 g/L。采用喉罩全身麻醉聯合神經阻滯麻醉。手術采用側臥位,徒手牽引閉合復位,于大轉子頂點偏內側鉆入導針,C型臂X光機透視正側位確認導針位置良好,擴髓后,依據術前分組給予髓腔內TXA干預,輕輕插入PFNAⅡ主釘使其尾端平大轉子頂點。螺旋刀在正位片上位于股骨頸中下1/3,側位片上位于股骨頸正中,并注意控制尖頂距(TAD)為20~30 mm。沖洗傷口,觀察組局部應用TXA,手術擴髓后置入主釘前應用TXA 2 g (50 mL),其中30 mL注入髓腔,關閉切口前將其余20 mL于骨折斷端周圍及切口邊緣注射浸潤;對照組不使用TXA?p合傷口。術后給予帕瑞昔布聯合曲馬多鎮痛,術后12 h開始抗凝并常規抗骨質疏松治療,鼓勵患者盡早離床扶助行器非負重活動。定期門診隨訪,觀察骨折愈合情況,指導患者康復鍛煉。
     
    1.3 觀察指標
    記錄患者身高、BMI、血常規指標、凝血功能指標、手術時間、術中失血量、輸血量、術后當天胃腸道反應、術后切口愈合、血栓相關并發癥等情況。應用Gross方程計算紅細胞容積,依據術前術后血常規等數據,計算圍術期顯性失血量及隱性失血量。
     
    1.4 統計學處理
    應用SPSS25.0統計軟件進行數據處理及統計分析。符合正態分布的計量資料以x¯±s表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以例數或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
     
    2 結 果
    2.1 兩組圍術期各項指標比較
    觀察組隱性失血量、總失血量、輸血量明顯少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組輸血率、術后Hb下降最大值明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。
     
    2.2 兩組術后各項指標比較
    觀察組術后非負重下床活動時間明顯短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后各項并發癥發生率及術后3個月內死亡率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。
     
    3 討 論
    近年來,ITF患者的數量逐年增加[1,2],傷后長時間臥床、活動受限使患者易并發墜積性肺炎、深靜脈血栓、褥瘡等并發癥[1,2,3]。及時手術干預有助于患者病情恢復。PFNA-Ⅱ內固定治療ITF已成為臨床醫生的首選,手術操作便捷、手術切口小、固定牢固[4],但術后患者隱性失血量大,FOSS等[10]報道546例老年ITF患者行髓內固定,發現術后隱性失血量為547~1 473 mL。
     
    如果不及時糾正患者貧血,可能延長傷口愈合時間和住院時間,增加術后肺水腫和腦水腫的發生風險,并導致其他問題。因此,如何減少圍術期失血是促進ITF患者術后快速康復的關鍵。采用多模式聯合血液管理方法能夠減少此類患者的輸血量,如控制性降壓、局部冷敷、自體血回輸,以及使用凝血劑、紅細胞生成素、抗纖溶藥物等[11]。這些方法雖然有效,但仍存在許多缺陷。
     
    TXA是氨基酸賴氨酸的合成衍生物[8],通過與Kringle結構域結合,競爭性地抑制纖溶酶原對纖溶酶蛋白的活化。TXA的使用方法上,以往多傾向于靜脈滴注,但近年來研究報道TXA局部應用在髖膝關節置換手術中更具有優勢[12]。ITF髓內與髓外固定比較,髓內固定術后Hb丟失嚴重,PFNA-Ⅱ內固定術后隱性失血考慮主要因髓腔內操作,組織間隙滲出引起,TXA局部應用是否更有利于減少術中及術后失血尚不明確。
     
    本研究術中在置入主釘前將30 mL TXA注入髓腔,關閉切口前將另外20 mL TXA于骨折斷端及切口邊緣注射浸潤,相比筆者此前的研究中將100 mL TXA注入髓腔和切口內浸泡,能夠避免TXA外溢,注射浸潤覆蓋的范圍更廣泛,使TXA能充分有效利用。本研究結果顯示,觀察組術中顯性失血量與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。進一步分析發現,對照組患者術后Hb下降最大值出現在術后第3~5天,說明在術后早期手術創面內存在持續慢性失血。觀察組術后Hb下降最大值出現在術后第2~3天,隱性失血量、總失血量、輸血量均少于對照組,輸血率亦明顯低于對照組,說明局部應用TXA能有效減少手術創面術后持續慢性失血,局部應用TXA更具有靶向性,能很快提升手術區域的藥物濃度,及時發揮止血作用,減少術中髓腔內操作及術后纖溶亢進引起的失血。
     
    近年來對TXA止血作用的研究報道較多,其通過抑制纖維蛋白溶解、減慢血凝塊的降解速度來達到止血目的,止血效果明確,不增加蛋白質的纖維合成,不改變患者的凝血功能,不會升高深靜脈血栓形成的概率[8,9,12]。但其存在其他不良反應和潛在風險,筆者在前期的臨床應用中發現,靜脈應用TXA過程中,不少患者有明顯胃腸道反應,表現為惡心、嘔吐,術后長時間進食差,導致患者營養不良,影響術后恢復。周燕燕等[13]在對TXA在關節置換手術中的應用研究中發現,胃腸道反應的發生率高達46.7%,建議控制靜脈滴注TXA速度和濃度。有研究報道,在心臟手術中大劑量應用TXA可引起繼發性大出血、癲癇等不良事件[14]。MCLEAN等[15]報道高濃度的TXA對體外肌腱、滑膜和軟骨等軟組織的細胞可產生毒性。ITF患者局部應用TXA是否會存在上述不良反應尚未見報道。
     
    本研究中,兩組患者在手術后當天均有惡心、嘔吐等胃腸道反應,但兩組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。說明局部應用TXA,藥物集中于創面周圍,不會在短時間內進入循環系統,延緩了藥物代謝,不會進一步引起其他不適。兩組患者均有切口紅腫、滲液等切口愈合不良情況發生,但組間差異無統計學意義(P>0.05),說明局部應用TXA并不會影響切口愈合。本研究中所有患者術后均未發生肺栓塞,術后第7天的超聲篩查也未發現下肢深靜脈血栓,此時TXA早已代謝,說明應用TXA并未增加ITF患者靜脈血栓相關并發癥發生風險。觀察組術后第4周的超聲篩查共發現3例血栓相關并發癥,局部應用TXA患者術后非負重下床活動時間更早,盡早離床活動有利于減少下肢深靜脈血栓形成,ITF患者術后臥床期間雖允許適當活動,且抗凝治療直到術后2周,但仍有發生深靜脈血栓風險。此外,兩組患者術后腦梗死、瞻望、肺部感染等并發癥發生率,以及術后3個月內死亡率比較,差異無統計學意義(P>0.05),但上述并發癥的發生可能和貧血相關,需進一步進行大樣本的研究。
     
    綜上所述,ITF PFNA-Ⅱ內固定術中采用髓腔內灌注,骨折斷端及切口周圍浸潤注射TXA的方法可行,能有效減少術后隱性失血量,不增加術后發生血栓性疾病的風險,且術后相關并發癥發生率低,更有利于患者恢復,盡早離床活動,符合ERAS理念。
     
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